제출서류 안내 및 서식

구 분	제출 서류	비 고
지원자 공통	□서식 1. 학교장 추천 명단(엑셀 파일)	전자문서 제출
	□서식 2. 지원서 및 개인정보수집·활용동의서 - 서명 및 날인 후 pdf 제출 - 2명 이상의 지원서도 하나의 pdf로 제출	전자문서 제출, 원본학교보관
사회통합대상자 서류	■ 해당 유형별 증빙서류 제출 □서식 3. 사회통합전형 대상자 확인서 □서식 4. 사회통합대상자 지원신청서 및 학부모 확인서 □서식 5. 학교장 추천서(해당자만) □서식 6. 소규모학교 확인서(해당자만) [사회다양성 전형 지원자 공통 제출서류] 1. 주민등록등본 1부 2. 가족관계증명서(‘부’ 또는 ‘모’ 기준) 1부 3. 사회통합전형 대상자 확인서 1부(서식3) 4. 사회통합대상자 지원신청서 및 학부모 확인서 1부(서식4) 5. 건강보험료 납부확인서 또는 영수증 1부(최근 6개월 (2022. 11월 ~ 2023. 4월) 이내) ※ 부,모가 각각 다른 건강보험에 가입된 맞벌이 부부의 경우 부부의 건강보험증 사본과 건강보험료 납부확인서를 모두 제출해야 함	비전자 문서 제출 (학교에서 보관 후 합격자에 한해 추후 제출)
수험표	□서식 7. 수험표 - 각 영재교육기관에서 수험번호 공지 후 작성하여 학생에게 배부 - 3단계 평가 당일 반드시 지참해야 함
※실용음악과 작곡 전형 지원학생은 작곡 작품 설명서 5부(서식8)와 자작곡 악보 5부(개별 작성, 별도 서식 없음)를 작성하여 영재성검사 당일 제출

서식 1

<추천대상자 명단-엑셀파일> (인천대중예술고로 전자문서 제출)

<파일 예시>

서식 2

<지원서 및 개인정보수집·활용동의서>

(서명한 후 스캔한 pdf는 전자문서 제출, 원본은 학교 자체 보관)

2023학년도 인천광역시교육청 대중예술영재교육대상자 지원서

지원자 정보	학교명	00중학교	학년, 반	1-	지원자 사진
	성 명		사회통합대상자 여부	○, ×	(이미지 삽입)
	성 별	남, 여	생년월일	2010.00.00
	주 소
	학생연락처	010-	학부모연락처	010-
	응시분야		세부전공

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생(학년, 반, 번호, 성명) 보호자(성명, 전화번호)	영재교육대상자 선발 지원 및 선발	1년(학년 말까지)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할  경우 영재교육원 대상자 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
영재교육기관	영재교육대상자 선발 관리	3단계 선발 추천자 (학년, 반, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처)	해당기관 내부규정에 따름

위와 같이 영재교육대상자 선발 과정을 신청합니다.

2023.  ○.  ○.

지원자	성명	(서명 또는 인)
보호자(법정대리인)	성명	(서명 또는 인)

위 학생을 인천광역시 대중예술영재교육원 교육대상자로 추천합니다.

△△중학교장 (직인)

인천광역시 대중예술영재교육원장 귀하

서식 3

사회통합대상자 공통 서류(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한 해 추후 제출)

2023학년도 사회통합전형 지원을 위한

사회통합전형 대상자 확인서

지원자 성명			주민등록번호			-
학교		중학교	주소
보호자 성명			주민등록번호			-
지원자와의 관계		지원자의 ( )	연락처(보호자)
사회통합전형 유형 (해당 항목에 v 표 하시기 바랍니다.)				건강보험료 납부액 (원서접수일 기준 최근 6개월간(11월~4월) 납부액)
기회 균등 전형	국민기초생활수급자 또는 자녀 □
				*건강보험료 확인 금액은 왼쪽 표의 사회통합전형 유형 중 음영으로 표시된 항목의 대상자만 기재함
	법정차상위계층 □
	한부모가족지원대상자(제5조) □
				금액			기간
	국가보훈대상자 또는 자녀 □
				1			년 월 ~ 년 월
	차상위계층(기준중위소득50%이하) □
	차차상위계층(기준중위소득60%이하) □
	학교장추천자 □
				2			년 월 ~ 년 월
사회 다양성 전형	다문화가정 자녀 □
	한부모가정 자녀 □
				3			년 월 ~ 년 월
	북한이탈주민 또는 그 자녀 □
	특수교육대상자 □
	아동복지시설보호 아동 □
				4			년 월 ~ 년 월
	도서·벽지 소규모학교 출신자 □
	소년‧소녀가정의 학생 □
				5			년 월 ~ 년 월
	조손가족의 자녀 □
	입양 자녀 □
	순직 공무원의 자녀 □
				6			년 월 ~ 년 월
	군인, 경찰, 소방공무원,
	환경미화원, 우편집배원의 자녀 □
				6개월간(11월~4월) 평균 납부액 :
	장애인의 자녀 □
	다자녀가정(3자녀 이상) 자녀 □
				가족 수
	산업재해 근로자의 자녀 □
				비고:
	무형문화재 보유자의 자녀 □
2023학년도 사회통합전형 지원을 위해 위 사항의 확인을 요청합니다. 2023년 월 일 지원자 : (인 또는 서명) 보호자 : (인 또는 서명)
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함 2023년 월 일 ( ) 중학교장 (직인) 인천광역시 대중예술영재교육원장 귀하

서식 4

사회통합대상자 공통 서류(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2023학년도 영재교육대상자 선발 사회통합대상자

지원신청서 및 학부모 확인서

성 명			생년월일
소속 학교	( ) 학교 ( )학년 ( )반
지원 유형	기회균등 전형	유형: ( )
	사회다양성 전형	유형: ( ), 건강보험료: 원
제출 서류
본인은 2023학년도 교육지원청 영재교육원 영재교육대상자 선발에서 사회통합대상자로 지원함에 있어 지원 자격 및 증빙 서류에 허위가 없음을 확인합니다. 또한 사회통합대상자로 합격한 후 증명서 위조 등 부정 입학이 확인되었을 경우‘합격 취소나 입학 취소’ 등의 조치가 취해진다는 점을 안내받았습니다.
2023년 4 월 일 지 원 자 : (인) 보 호 자 : (인) 인천광역시 대중예술영재교육원장 귀하

※지원 유형: <서식 3>의 지원 유형 참고

- 기회균등 전형: 지원 학생이 해당하는 유형을 기록

- 사회다양성 전형: (    ) 안에 유형 및 최근 6개월 건강보험료 평균값 기입

서식 5

사회다양성대상자 중 학교장 추천 유형만 해당

(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2023학년도 영재교육대상자 선발 사회통합대상자

학  교  장  추 천 서

성 명		주민등록번호
소속 학교	( ) 학교 ( )학년 ( )반
지원 유형	기회균등 전형 (가정형편이 어려운 학생 중 학교장 추천)
증빙 서류	(2종 이상)
추천 사유
2023년 4월 일 추천자 : 인천ㅇㅇ중학교 (직인) 인천광역시 대중예술영재교육원장 귀하

서식 6

기회균등대상자 중 소규모학교 유형만 해당

(학교에서 보관 후 합격한 학생에 한해 추후 제출)

2023학년도 영재교육대상자 선발 사회통합대상자

소규모학교 확인서

지원 구분		사회통합대상자(사회다양성 전형)
지원 자격		인천광역시 강화군, 옹진군, 중구 영종, 용유 관내 초등(또는 중)학교 졸업학년의 학생수가 ①50명 이내인 학교에서 ② 최근 2년간 계속 재학 중인 자
확인 내용	해당 학년 재학생수 (2023.4.1.기준)	( )명
	지원자 재학기간	연번	성명	재학 기간
		1		년 월 일～ 년 월 일
				～
				～

위의 기재 내용이 사실 없음을 확인합니다.

2023년 4월   일

(                  ) 중학교장    (직인)

인천광역시 대중예술영재교육원장 귀하

서식 7

모든 영재교육기관에 해당 (3단계 평가 시 반드시 지참)

2023학년도 대중예술영재교육대상자 선발
수 험 표
응시자 사진		(사진) 이미지도 가능
		직인
학교명	인천00중학교
성명	홍 길 동
응시 영재교육기관	대중예술영재교육원
수험번호	0000번
[안내] 1. 선발일시: 2023.4.29.(토) 9:00 (8:50분 까지 입실) 2. 선발장소: 인천대중예술고등학교(추후 세부 안내) 3. 준비물: 수험표, 학생증, 전공에 따른 개인지참물 4. 유의사항: 주차공간이 부족하므로 대중교통 이용 5. 합격자 발표: 2023.5.2.(화) 인천대중예고홈페이지

서식 8

실용음악과 작곡 작품 설명서

대중예술영재교육원 대중음악영재(실용음악/국악)

작품 설명

[※ 작곡 전공 학생만 영재성 검사 당일 제출]

이름		학교
제목		장르
1. 어떠한 계기로 이 곡을 만들게 되었는지 자유롭게 쓰시오. (100자 이내)
2. 이 곡을 만든 과정 및 곡을 통해 표현하고 싶은 바를 자유롭게 쓰시오. (100자 이내)

인천대중예술고등학교장 귀하

[첨부1] 사회통합전형 지원자격 및 증빙서류

Ⅰ		사회통합전형 지원자격

전형구분		대상자	지원 자격
기회균등전형	50% 이 상 우 선 선 발	(법령)기초생활수급자 또는 자녀	「국민기초생활보장법」 제2조 제1호
		(법령)차상위계층의 자녀	「국민기초생활보장법」 제2조 제10호에 따른 행정복지센터에 등록된 가구의 학생
		(법령)한부모가족지원대상자	「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족지원대상자
		(법령)국가보훈대상자 또는 자녀	「국가보훈기본법」제3조제2호에 따른 대상자로 ‘국가보훈대상자 확인원’ 제출(교육지원대상자가 아닌 자)
		기준 중위소득 50% 이하인 가구의 자녀(차상위계층)	「국민기초생활 보장법」 제12조에 따른 교육급여수급자
		기준 중위소득 60% 이하인 가구의 자녀(차차상위계층)	「초･중등교육법」 제60조의4에 따른 교육비지원자
		학교장 추천자	가정 형편이 어려운 학생 중 학교장이 추천한 자(단, 기준중위소득 160%이하의 가정의 자녀)
사회다양성전형	기 준 중 위 소 득 160% 이 하	다문화가정 자녀	「다문화가족지원법」 제2조 제1호 및 제14조의2에 따른 다문화가정의 자녀
		한부모가정 자녀	「한부모가족지원법」 제4조 제1호~제5호 (한부모가족보호대상자 증명서 미발급자)
		북한이탈주민 또는 자녀	「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제 2조 제1호
		특수교육대상자	「장애인 등에 대한 특수교육법 제2조 제3호
		아동복지시설보호 아동	「아동복지법」 제3조 제10호에 따른 아동복지시설에서 보호받는 아동
		도서·벽지 소규모학교 출신자	해당 지역(강화군, 옹진군, 중구 영종·용유) 관내 중학교 중 졸업학생 수가 50명 이내인 학교에서 2학년 3월 1일부터 원서 접수일까지 계속 재학중인 자
		소년·소녀 가장, 조손가정의 자녀, 입양 자녀(입양된 자녀만 해당)	소년·소녀 가장인 학생, 조손가정의 자녀, 입양된 자녀
		순직 공무원 (군인·경찰·교원·소방관·교정 등) 자녀	순직 군경, 순직 교원, 순직 소방관, 순직 교정 공무원 등의 자녀
		군인, 경찰, 소방공무원, 환경미화원, 우편집배원의 자녀	10년 이상 장기근속자의 자녀
		장애의 정도가 심한 장애인 자녀	장애의 정도가 심한 장애인의 자녀[(구)장애등급 1급~3급 중증장애]
		다자녀가정(3자녀 이상) 자녀	자녀의 수 산정 시 다른 자녀의 나이, 혼인여부, 거주지역 무관
		산업재해근로자 자녀	「산업재해보상보험법」에 따른 산업재해근로자의 자녀
		무형문화재 보유자 자녀	국가 또는 시·도 지정 무형문화재 보유자

전형구분		대상자	지원 자격
기회균등전형	50% 이 상 우 선 선 발	(법령)기초생활수급자 또는 자녀	「국민기초생활보장법」 제2조 제1호
		(법령)차상위계층의 자녀	「국민기초생활보장법」 제2조 제10호에 따른 행정복지센터에 등록된 가구의 학생
		(법령)한부모가족지원대상자	「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족지원대상자
		(법령)국가보훈대상자 또는 자녀	「국가보훈기본법」제3조제2호에 따른 대상자로 ‘국가보훈대상자 확인원’ 제출(교육지원대상자가 아닌 자)
		기준 중위소득 50% 이하인 가구의 자녀(차상위계층)	「국민기초생활 보장법」 제12조에 따른 교육급여수급자
		기준 중위소득 60% 이하인 가구의 자녀(차차상위계층)	「초･중등교육법」 제60조의4에 따른 교육비지원자
		학교장 추천자	가정 형편이 어려운 학생 중 학교장이 추천한 자(단, 기준중위소득 160%이하의 가정의 자녀)
사회다양성전형	기 준 중 위 소 득 160% 이 하	다문화가정 자녀	「다문화가족지원법」 제2조 제1호 및 제14조의2에 따른 다문화가정의 자녀
		한부모가정 자녀	「한부모가족지원법」 제4조 제1호~제5호 (한부모가족보호대상자 증명서 미발급자)
		북한이탈주민 또는 자녀	「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제 2조 제1호
		특수교육대상자	「장애인 등에 대한 특수교육법 제2조 제3호
		아동복지시설보호 아동	「아동복지법」 제3조 제10호에 따른 아동복지시설에서 보호받는 아동
		도서·벽지 소규모학교 출신자	해당 지역(강화군, 옹진군, 중구 영종·용유) 관내 중학교 중 졸업학생 수가 50명 이내인 학교에서 원서 접수일까지 계속 재학중인 자
		소년·소녀 가장, 조손가정의 자녀, 입양 자녀(입양된 자녀만 해당)	소년·소녀 가장인 학생, 조손가정의 자녀, 입양된 자녀
		순직 공무원 (군인·경찰·교원·소방관·교정 등) 자녀	순직 군경, 순직 교원, 순직 소방관, 순직 교정 공무원 등의 자녀
		군인, 경찰, 소방공무원, 환경미화원, 우편집배원의 자녀	10년 이상 장기근속자의 자녀
		장애의 정도가 심한 장애인 자녀	장애의 정도가 심한 장애인의 자녀[(구)장애등급 1급~3급 중증장애]
		다자녀가정(3자녀 이상) 자녀	자녀의 수 산정 시 다른 자녀의 나이, 혼인여부, 거주지역 무관
		산업재해근로자 자녀	「산업재해보상보험법」에 따른 산업재해근로자의 자녀
		무형문화재 보유자 자녀	국가 또는 시·도 지정 무형문화재 보유자

[참고자료]

< 예시1 > 영재행동특성 체크리스트(교사용)

(         )중학교    이름 (             )

■ 지도하시는 학생의 평소 행동 특성을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 곳에 0표 해 주십시오.

(한 곳만 0표해주세요.)

번호	문항	영역	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	아주 그렇다	점수
1	높은 수준의 어휘를 사용하여 깊이 있는 사고를 할 줄 안다.	지적능력
2	어떤 상황이나 현상에 대해 인과 관계를 빨리 파악한다.	지적능력
3	관심 영역에 대해 많은 정보를 가지고 있다.	지적능력
4	새로운 정보에 대한 이해가 빠르다.	지적능력
5	관심분야에 대하여 호기심을 가지고 적극적으로 사고하고 탐구한다.	지적능력
6	오랫동안 한 가지 일에 지속적으로 집중한다.	지적능력
7	사실적인 정보에 대한 기억력이 우수하고 숙달하는 속도가 빠르다.	지적능력
8	새로운 사물 혹은 상황에 대해 관심을 가지고 많은 질문을 한다.	창의성
9	독창적인 방식으로 문제를 해결하는 능력이 뛰어나다.	창의성
10	관심 영역에 대해서 열정적으로 몰입하며 에너지가 넘친다.	창의성
11	어떤 문제에 대해서 유머감각을 가지고 즐겁게 접근하는 자세를 보인다.	창의성
12	새로운 상황에 도전하기를 좋아하고 변화를 두려워하지 않는다.	창의성
13	상상력이 풍부하고 공상하기를 좋아한다.	창의성
14	규칙을 만들고 집단 활동을 이끈다.	리더십
15	사회 정의에 관심을 가지고 다른 사람의 상황에 대해서 이해하려고 한다.	리더십
16	다른 학생들이 도움을 요청한다.	리더십
17	자기 자신에 대해서 객관적으로 비판할 줄 안다.	리더십
18	높은 자존감을 가지고 독립적으로 의사결정 하는 것을 좋아한다.	자기주도성
19	혼자서 독립적으로 학습하기를 좋아한다.	자기주도성
20	성공과 실패 여부에 상관없이, 자기 주도적으로 문제를 해결하고 그 결과에 책임을 진다.	자기주도성
합계
환산점수(30점)
				영역	지적 능력	창의성	리더십	자기 주도성
				점수

< 예시2 > 학문적성 및 인성 특성 체크 리스트(교사용)

(         )중학교    이름 (             )

■ 지도하시는 학생의 평소 행동 특성을 가장 잘 나타낸다고 생각되는 곳에 0표 해 주십시오.

(한 곳만 0표해주세요)

번호	문항	영역	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	아주 그렇다	점수
1	일반적인 지적능력과 비슷한 특성을 보이지만 한 가지분야(또는 몇 개)에 더 집중한다.	학문적성
2	관심 있는 분야에 대한 집중시간이 길다.	학문적성
3	수치해석에 관심이 있다.	학문적성
4	문제의 중요한 특징과 해결책을 잘 기억한다.	학문적성
5	00는 분명한 삶의 목적과 사명의식을 가지고 있다.	리더십특성
6	00는 자신의 능력을 믿으며 스스로를 자랑스럽게 여긴다.	리더십특성
7	00는 누가 시키지 않아도 스스로 청소를 한다.	창의적 인성
8	00는 이 세상에 꼭 필요한 사람이라고 생각한다.	창의적 인성
합계
환산점수(10점)
					영역	학문 적성	리더십특성	창의적 인성
					점수

< 예시3 > 영재교육 대상자 평가 자료

(           )중학교

연번	이름	자기계발 계획서 (10점)	관찰 추천(40점)		학업성취도(50점)								계 (100점)	순위
			oooooo (00점)	oooooo (00점)	수학			과학			환산 점수 (30)	과제 해결(20)
					1회	2회	3회	1회	2회	3회
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

< 예시4 > 자기계발계획서

000 중학교	2023학년도 자기계발계획서

지원자 기재 사항
성 명		성별	남ㆍ여
소 속	000 중학교 0 학년 0 반
연 락 처	전화번호: 휴대전화번호:
지 원 영재원/영재학급

2023년     월    일

지원자 :               (서명)

000중학교장 귀하

<자기계발계획서 작성 시 유의사항>

1. 자기계발계획서는 평가를 위한 중요한 자료이므로 반드시 본인이 작성하여야 하며, 사실에 입각하여 정직하게 자신의 지원동기․자기주도 학습과정 및 진로계획 등 기술하십시오.

※ 자기계발계획서의 대리 작성, 허위작성 혹은 표절 시에는 0점 처리함

2. 본문에는 학생 본인을 식별할 수 있는 내용은 기재하지 마십시오.(기재 시 감점처리 될 수 있음)

3. 반드시 본 서식을 사용하여 작성하고, 분량은 정해진 서식을 초과하지 않아야 하며, 지정된 분량 내에서 작성하십시오.

4. 본 서식의 1, 2번 문항을 모두 작성하십시오.

5. 표지와 본문이 분리되지 않도록 좌측 상단을 묶어 주십시오.

6. 자기계발계획서는 관찰 추천을 위한 자료로 활용되며, 비공개 문서로 관리될 것입니다.

1. 자기주도학습 영역(1,000자 이내)

○ 본인이 영재교육과 관련하여 스스로 학습계획을 세우고 학습해 온 자기주도 학습과정과 이를 통해 느꼈던 점에 관하여 작성한 후, 중학교 입학 후 본인의 학습계획과  앞으로의 진로계획에 관하여 구체적으로 기술하십시오.

○ 본인이 읽은 책 중 중요하게 생각하는 1권을 선정하여 배우고 느낀 점을 기술하십시오.

2. 인성 영역(800자 이내)

○ 배려, 나눔, 협력, 타인 존중, 갈등관리, 관계지향성, 규칙준수 등 본인의 핵심인성요소에 대한 초등학교 활동 내용 및 이를 통해 배우고 느낀 점을 구체적으로 기술하십시오.